Skip to main navigation
Meta menu NL
Starters
Apotheker
Kinesitherapeut
Arts
Schade melden
Contact
NL
FR
MyCuralia
LifeCycle
Pensioenopbouw
Verzekeringen
Nieuws
Over
Ons verhaal
Onze partners
Ons team
Externe raadgevers
Interne raadgevers
Product experten
Schade
Jobs
Duurzaamheidsbeleid
Uw beroep?
Apotheker
Kinesitherapeut
Arts
Tandarts
Logopedist
Verpleegkundige
Vroedvrouw
Andere
Student
menu
LifeCycle
Pensioenopbouw
Verzekeringen
Nieuws
Over
Ons verhaal
Onze partners
Ons team
Externe raadgevers
Interne raadgevers
Product experten
Schade
Jobs
Duurzaamheidsbeleid
Uw beroep?
Apotheker
Kinesitherapeut
Arts
Tandarts
Logopedist
Verpleegkundige
Vroedvrouw
Andere
Student
Meta menu NL
Starters
Apotheker
Kinesitherapeut
Arts
Schade melden
Contact
NL
FR
MyCuralia
Huidige
Preneur d'assurance
Véhicule à assurer
Voltooid
1 van 3
(
0%
)
Preneur d'assurance:
Preneur d'assurance *
Privé
Société
Nom et prénom *
Diplômé (< 12 mois) *
Oui
Non
Profession *
Statut*
Indépendant
Employé
Autre
Autre:
Sexe
Masculin
Féminin
Nom de l'entreprise
Forme juridique
SPRL
SA
Autre
Autre
Numéro d'entreprise
Adresse (Rue, n°, boîte) *
Code postal et commune *
GSM *
E-mail*
Numéro de registre national *
Nom et prénom conducteur*
Nombre d'accidents en tort ces 5 dernières années*
Sexe conducteur
Masculin
Féminin
Numéro de registre national conducteur *
Profession conducteur *
Adresse conducteur (Rue, n°, boîte, code postal, commune)
Permis de conduire
Provisoire
Définitif
Type de permis
A
B
C1
C
BE
Autre
Si autre:
N° de permis
Première date de délivrance
Première date de délivrance: Datum
C'est au verso de votre permis de conduire.
Date d'expiration
Date d'expiration: Datum
Y a-t-il un second conducteur? *
Oui
Non
Date de naissance
Second conducteur
Le conducteur second, a-t-il moins de 23 ans? *
Oui
Non
Nom et prénom
Sexe
Masculin
Féminin
Profession *
Statut
Employé
Indépendant
Autre
Si autre statut
Adresse
Numéro de registre national *
Permis de conduire
Provisoire
Définitif
Type de permis second conducteur
A
B
C1
C
BE
Autre
Si autre:
N° de permis
Date d'expiration
Date d'expiration: Datum
Première date de délivrance
Première date de délivrance: Datum
C'est au verso de votre permis de conduire.
Laat dit veld leeg