Aanvraag Beroepsaansprakelijkheid voor Apothekers

Te verzekeren persoon

Naam en voornaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Email

GSM

Ik ben

Officina apotheker

Apotheker bioloog

Gewenste aanvangsdatum contract

Indien officina apotheker

Apotheker

Bediende

Zelfstandige

Zelfstandige met personeel

Indien officina apotheker-zelfstandige

Apotheker zelfstandige in bijberoep

Apotheker zelfstandige vervanger

Apotheker zelfstandige eigenaar uitbater

Apotheker zelfstandige eigenaar, maar geen uitbater

Aantal bedrijfsleiders niet-apothekers

Aantal apothekers uitbaters

Aantal apothekers voltijds

Aantal apothekers halftijds of minder dan halftijds

halftijds: 19u / week of minder

Apothekersassistenten

Aantal administratief- en ander personeel

Indien apotheker bioloog

Apotheker bioloog

Zonder bloedafname

Met bloedafname

Afdelingshoofd

Afdelingshoofd met bloedafname