Skip to main navigation
Meta menu FR
Starters
Pharmacien
Kinésithérapeute
Médecin
Déclaration sinistre
Contact
NL
FR
MyCuralia
LifeCycle
Constitution Pension
Assurances
Actualités
Nouveautés
Événements
A propos de nous
Notre histoire
Nos partenaires
Notre team
Conseillers externes
Conseillers internes
Service Sinistres
Experts produit
Jobs
Développement durable
Médecin
Pharmacien
Kinésithérapeute
Médecin
Dentiste
Logopède
Infirmier(e)
Sage-femme
Autre
Etudiant
menu
LifeCycle
Constitution Pension
Assurances
Actualités
Nouveautés
Événements
A propos de nous
Notre histoire
Nos partenaires
Notre team
Conseillers externes
Conseillers internes
Service Sinistres
Experts produit
Jobs
Développement durable
Médecin
Pharmacien
Kinésithérapeute
Médecin
Dentiste
Logopède
Infirmier(e)
Sage-femme
Autre
Etudiant
Meta menu FR
Starters
Pharmacien
Kinésithérapeute
Médecin
Déclaration sinistre
Contact
NL
FR
MyCuralia
Actuel
Verzekeringnemer
Terminé
Verzekeringnemer:
Verzekeringnemer *
Privé
Firma
Naam en voornaam *
Recent afgestudeerd (< 12 maanden) *
Ja
Nee
Beroep *
Statuut
Bediende
Zelfstandige
Ander
Andere:
Geslacht
Man
Vrouw
Firmanaam
Juridisch statuut
BVBA
NV
Andere
Andere
Ondernemingsnummer
Adres (straat, nr) *
Postcode & gemeente*
GSM *
E-mail
Rijksregisternummer *
Naam en voornaam bestuurder (indien verschillend van verzekeringnemer)
Aantal ongevallen in fout in de laatste 5 jaar
Geslacht bestuurder
Man
Vrouw
Rijksregisternummer bestuurder *
Beroep bestuurder *
Adres bestuurder (straat, nr)
Gemeente en postcode
Rijbewijs
Voorlopig
Definitief
Type rijbewijs
A
B
C1
C
BE
Andere
Indien andere:
N° rijbewijs
Eerste afgiftedatum
Eerste afgiftedatum : Datum
Dit staat op de achterkant van uw rijbewijs.
Vervaldatum
Vervaldatum : Datum
Is er een tweede bestuurder? *
Ja
Neen
Geboortedatum
Tweede bestuurder
?
Is de tweede bestuurder jonger dan 23 jaar? *
Ja
Neen
Naam en voornaam
Beroep *
Statuut
Bediende
Zelfstandige
Ander
Indien ander statuut
Adres (straat, nr, postcode, gemeente)
Geslacht
Man
Vrouw
Rijksregisternummer tweede bestuurder *
Rijbewijs
Voorlopig
Definitief
Type rijbewijs 2e bestuurder
A
B
C1
C
BE
Andere
Indien andere:
N° rijbewijs
Vervaldatum
Vervaldatum : Datum
Eerste afgiftedatum
Eerste afgiftedatum : Datum
Dit staat op de achterkant van uw rijbewijs.
Te verzekeren voertuig
Voertuig
Personenwagen
Lichte vracht <3.5 T
Andere...
Indien andere
Merk
Model
Vermogen
in KW
Datum eerste inverkeerstelling
Datum eerste inverkeerstelling : Datum
Brandstof
Benzine
Diesel
Elektriciteit
Hybride/elektrisch
LPG
Hybride/ niet elektrisch
Aardgas
Andere
Indien andere
Jeep of 2/4x4-terreinwagen
Ja
Neen
Veiligheidsopties
Actieve (of dynamische) snelheidsregelaar (Adaptive Cruise Control)
Spoorassistent (Lane Departure Warning of Lane Assist)
Autonoom noodstopsysteem (Automatic Emergency Braking)
Dodehoekwaarschuwing (Blind Spot Monitoring)
Vermoeidheidsherkenning (Attention Assist of Drowsiness Alert)
Gebruik
Privé
Beroepsmatig (enkel indien u regelmatig patiënten bij hen thuis bezoekt)
Aantal plaatsen ( exclusief bestuurder )
Is dit uw eerste autoverzekering?
Ja
Neen
Aantal ongevallen in fout de laatste 5 jaar
Datum laatste ongeval in fout
Datum laatste ongeval in fout : Datum
Vervaldag huidige polis
Vervaldag huidige polis : Datum
Polisnr
Maatschappij
Wilt u een Omnium / kleine Omnium?*
Ja
Nee
Factuurwaarde van de auto
?
in €
Originele cataloguswaarde van de auto
?
In €
Cabrio
Ja
Neen
Type alarmsysteem
Optioneel
* verplicht veld
Kilometerstand:
Aantal km op datum:
Aantal km op datum: : Datum
Aantal km per jaar
Laisser ce champ vide