Persoonlijke gegevens

Indien u verhuisd bent, Indien er een wijziging is in uw professionele gegevens,

Indien u onze publicaties niet of niet meer ontvangt, breng ons hiervan dan op de hoogte,

wij zorgen ervoor dat u in de toekomst geïnformeerd blijft.

 

 

[*] = verplicht in te vullen
Naam [*] Voornaam [*]
Geboortedatum dd/mm/jj [*]   M V
Straat, nr, bus [*]
Postcode [*] Gemeente [*]
Tel. [*]    
GSM [*] E-mail [*]

Beroep adres
Adres
Postcode Gemeente
Tel. Fax

Beroep [*]
Statuut bediende zelfstandige zelstandige in bijberoep [*]
Riziv-nummer Rijksregisternummer
Geconventioneerd nee    
  ja Volledig Vanaf
    Gedeeltelijk  
   
Curalia respecteert uw privacy. Uw gegevens, vermeld op de antwoordkaart, worden opgenomen in ons bestand om u te informeren over onze diensten en aanbiedingen. U hebt inzage- en correctierecht.