Demande d'offre assurance incendie
Preneur d'assurance [*] = champs requis
Nom [*] Prénom [*]
Date de naissance jj/mm/aa [*]   H F
Profession    
Adresse privée [*]
Code postal [*] Commune [*]
Téléphone [*] Fax
GSM [*] E-mail [*]

Situation de l'habitation à assurer
Adresse [*]
Code postal [*] Commune [*]
Vous êtes propriétaire occupant oui non propriétaire non-occupant oui non
Capital à assurer habitation eur [*]    
Valeur du contenu eur [*]    
Locataire oui non Loyer eur
Type d'habitation    
Assurance vol oui bâtiment isolé bâtiment attenant
Date d'expiration de votre police actuelle jj/mm/aaaa [*]
La valeur du bâtiment peut dépendre d'une expertise.
Cette expertise est gratuite si vous souscrivez cette assurance.
   
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