Demande d'information personnalisée
RC Pharmacien
Preneur d'assurance [*] = champs requis
  [*]    
Nom [*] Prénom [*]
Date de naissance jj/mm/aa [*]   H F
Adresse privée [*]
Code postal [*] Commune [*]
Téléphone [*] Fax
GSM [*] E-mail [*]
N° de TVA [*] Prise d'effet [*]

Assuré idem que le preneur d'assurance
  Si autre personne
Nom Prénom
Date de naissance jj/mm/aa   H F
Adresse privée
Code postal Commune
Téléphone GSM

Personnes à assurer
L'assuré seul employé [*] indépendant [*]
   

Diplômé depuis moins de 6 mois

Le gérant et ses collaborateurs    
  nombre de pharmaciens, autre que l'assuré - temps plein
  nombre de pharmaciens, autre que l'assuré - mi-plein
  nombre d'assistants en pharmacie, autre que l'assuré
 
   
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